Informasi yang mencakup aspek biologis, psikolgis, sosial dan spritual yang terjadi pada setiap tahap proses kep. Yg dicatat secara menyeluruh
Informasi yg di peroleh menjadi dasar bagi penegakkan diagnosa, perencanaan, implementsi dan evaluasi pros. Kep.
Disusun secara sistematis dalam suatu format yg telah disetujui dan dapat dipertanggung jawabkan.
1. Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
2. Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
3. Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
Isi Pencatatan
1.Mengandung nilai administratif
2.Mengandung nilai hukum
3.Mengandung nilai riset
4.Mengandung nilai edukasi
5.Mengandung nilai keuangan
Tujuan Dokumentasi
v Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam askep.
v Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan
v Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan.
v Perawat dapat perlindungan secara hukum
v Terjaminya kualitas askep
v Memberi data bagi penelitian, penulisan kti dll.
v Tagihan finansial
Manfaat
1. Sebagai alat komunikasi
2. Sebagai mekanisme pertanggung gugatan
3. Metode pengumpulan data
4. Sarana pelyanan kep secara individual
5. Sarana evaluasi
6. Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan
7. Sarana pendidikan lanjutan
8. Audit pelayanan keperawatan.
Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan
1.Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang salah.
Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.
2.Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yg dilakukan oleh tenaga kesehatan.
3. Koreksi kesalahan sesegera mungkin.
4.Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible.
5. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong.
6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dgn tinta & menggunakan bahasa yang lugas.
7. Catat hanya utk diri sendiri krn perawat bertanggung jawab &
bertanggunggugat atas informasi yg ditulisnya.
8. Hindari penulisan yg bersifat umum. Tulisan harus lengkap, singkat,
padat & obyektif.
9. Mulailah mencatat dokumentasi dgn waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.
Prinsip-prinsip dokumentasi menurut Allen (1998)
1)Tersedia format untuk dokumentasi.
2)Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung.
3)Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4)Catatan dibuat kronologis.
5)Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6)Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
7)Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
8)Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya.
1.Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat
2.Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
3.Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual
4.Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai. Contoh : Kg untuk Kilogram
5.Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
6.Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
7.Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan
8.Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
bansole 