Aspek legal, etik & managemen resiko dalam dokumentasi keperawatan

Implikasi legal pada
pendokumentasian

Batas hukum keperawatan

Perawat profesional harus memahami batasan hukum yg mempengaruhi praktek. Penilaian dan pengambilan keputusan yg baik & benar akan memastikan klien mendapatkan pelayanan yg terbaik dan aman.

Sumber Hukum

Pedoman legal yg dianut oleh perawat berasal dari hukum perundang – undangan, hukum peraturan dan hukum umum.

1.Hukum perundang – undangan (statutory law). Sebagai contoh adalah Nurse Practice Acts yg menggambarkan & menjelaskan batasan legal praktek keperawatan di setiap negara.
a.Hukum pidana ( criminal laws) mencegah terjadinya kejahatan dlm masyarakat & memberikan hukuman pd pelaku tindakan kriminal.
Klasifikasi tindakan pidana
Kejahatan ( felony)à tindakan kriminal berat yg mengakibatkan hukuman penjara > 1 thn/ bahkan hukuman mati.
Pelanggaran (misdemeanor)à tindakan kriminal ringan yg menghasilkan hukuman ringan  atau hukuman penjara <1 thn
b. Hukum perdata
vMelindungi hak-hak pribadi individu dalam masyarakat & perlakuan yg adil & pantas di antara individu.
2. Hukum peraturan (regulatory law)/hukum administratif (administrative law).

  Mencerminkan pengambilan keputusan yang dilakukan oleh badan administratif saat mereka mengesahkan peraturan dan aturan – aturan.

Contohnya kewajiban untuk melapotkan tindakan keperawatan yang tidak kompetan/etis pada badan yang berwenang.

3. Hukum umum (common law).


Berasal dari keputusan pengadilan yang di buat di ruang pengadilan saat kasus hukum individu di putuskan. Cantohnya informed consent dan hak klien untuk menolak pengobatan.

Standar Pelayanan

—Standar pelayanan (standard of care) merupakan pedoman legal bagi praktek keperawatan yang dapat diterima oleh klien.
—American Nurses Association (ANA) telah membangun standar dalam praktek keperawatan, pernyataan kebijakan dan penyelesaiannya. Standar tersebut mengurangi cakupan, fungsi, dan peran perawat dalam praktek.
—Standar pelayanan keperawatan ditentukan dalam setiap negara oleh hukum negara tersebut, oleh organisasi keperawatan spesialis dan profesional, dan oleh kebijakan dan prosedur yang ditentukan oleh fasilitas pelayanan kesehatan dimana perawat itu bekerja.
—Dalam sebuah tuntutan malpraktek, standar pelayanan keperawatan mengukur tindakan keperawatan dan menentukan apakah perawat melakukan tindakan yang layak dan bijaksana seperti yang dilakukan oleh perawat lain dalam situasi yang sama.
—Pelanggaran terhadap standar pelayanan keperawatan merupakan salah satu elemen yang harus di buktikan dalam kasus kelalaian atau malpraktek keperawatan. Kewajiban dasar perawat adalah bertanggung jawab untuk memenuhi standar perawatan seperti kewajiban dasar perawat lainnya dalam tempat bekerja yang sama.
—Namun, perawat tertentu seperti perawat anastesi dalam kamar operasi, perawat di ICU/bidan bersertifikasi memiliki kekhususan dalam standar pelayanan dan keahlian.
žDokumentasi harus mencakup hal berikut (Charting Tips):
• Kutipan langsung dari keluarga, pasien atau pengunjung
• Data yang telah dikumpulkan
• Tindakan yang diambil Individu

• Hal – hal yang terjadi pada diri klien
• Evaluasi tindakan

žAspek hukum charting harus mencakup:
• Pertama, pastikan Anda memiliki grafik yang benar
• Menulis rapi dan terbaca (dengan tinta biru/hitam & tita merahsesuai dengan ketentuan)
• Menyampaikan rincian yang  signifikan antara data yang satu dengan yang lain
• Menandatangani dan menulis nama setiap selesai pendokimentasian
• Menggunakan ejaan yang benar, tata bahasa yang benar sesuai dengan standar kesehatan yang berlaku
• Menggunakan singkatan resmi yang benar dan berlaku
• Tidak dapat di coret atau di hapus dengan apapun

Masalah hukum perdata dan hukum umum

dalam praktekKeperawatan

Tort . Adalah kesalahan yang di buat kepada seseorang atau hak miliknya.

1.Tort internasional. Tindakan terencana yang melanggar hak orang lain, seperti kekerasan, ancaman dan kesalahan penahanan.
ÒAncaman adalah intensional yang mengandung maksud melakukan kontak yang menyerang dan membahayakan. Contoh: perawat mengancam akan tetap melakukan tindakan x-ray walaupun pasien tidak menyetujui hal itu.
ÒKekerasan adalah segala sentuhan yang disengaja di lakukan tanpa ijin. Contoh: perawat mengancam untuk melakukan injeksi tanpa persetujuan klien, jika perawat tetap memberikan injeksi maka itu disebut kekerasan.
ÒKesalahan penahanan terjadi jika seorang ditahan tanpa adanya surat resmi. Contoh: hal ini terjadi ketika perawat menahan klien dalam area terbatas yang mengganggu kebebasan klien tersebut.

2. Tort Kuasi-Intensional adalah tindakan yang tidak direncanakan, tidak akan menimbulkan hal yang tidak di inginkan jika tindakan tersebut dilakukan, seperti pelanggaran privasi dan pencemaran nama baik.

—Pelanggaran privasi adalah melindungi hak klien untuk bebas dari gangguan terhadap masalah pribadinya. 4 tipe pelanggaran pribadi: gangguan terhadap rasa ingin sendiri, peniruan nama, pemberitaan tentang fakta pribadi/ fakta yang memalukan, dan publikasi palsu tentang seseorang. Contoh: pemberian informasi medis klien kepada pihak yang tidak berwenang seperti wartawan atau atasan klien.
—Pencemaran nama baik adalah publikasi pernyataan palsu yang merusak reputasi seseorang. Niat buruk berarti pihak yang mengeluarkan pernyataan tersebut mengetahui bahwa pernyataan tersebut adalah palsu dan tetapi tetap melakukannya. Slander terjadi saat seseorang memberikan pernyataan palsu secara lisan. Contoh: seorang perawat memberitahukan kepada orang lain bahwa seorang klien menderita penyakit menular seksual dan hal itu mempengaruhi karir bisnis klien. Libel adalah pencemaran nama baik secara tertulis. Contoh: penulisan data palsu.

3. Tort Nonintensional adalah kelalaian atau malpraktek.

}Kelalaian adalah tindakan yang dapat menjatuhkan standar pelayanan. Contoh: pemasangan cairan intravena yang salah pada klien / memperbolehkan asisten keperawatan memasukan obat, biasanya akan berakibat pendisiplinan terhadap hal tersebut.
}Malpraktek adalah salah satu bentuk kelalaian yang sering disebut kelalaian profesianal. Malpraktek keperawatan adalah akibat dari pelayanan keperawatan yang dilakukan dibawah standar praktek keperawatan. Contoh: perawat memasukan obat pada klien padahal pada rekam medis klien tercantuum bahwa klien memiliki alergi terhadap obat tersebut.
Implikasi etika dokumentasi keperawatan

Istilah dasar dalam etika kesehatan

žOtonomi (autonomy)à komitmen terhadap klien dlm mengambil keputusan ttg semua aspek pelayanan. Persetujuan yg dibaca & ditanda tangani oleh klien sebelum melakukan tindakan mengambarkan penghargaan terhadap otonomi klien.
žKebaikan (beneficence)àtindakan positif utk membantu org lain.  Contoh: seorang anak akan lebih menyukai tablet obat yg dihaluskan dan dicampurkan dengan makanan kesukaannya, meskipun anak tersebut mengetahui bahwa ia sedang meminum obat tersebut.
žTidak mencederai. Dlm pelayanan kesehatan, praktek etik tdk hanya melibatkan keinginan utk melakukan kebaikan ttp jg janji utk tidak mencederai. Contoh: prosedur transplantasi sumsum tulang memberikan kesempatan kepada seseorang untuk sembuh tetapi pada prosesnya akan melibatkan rasa sakit.
žKeadilan (justice). Menyelenggarakan layanan kesehatan setuju untuk berusaha bersikap adil dalam pemberian pelayanan kesehatan.
žKesetiaan (fidelity) adalah persetujuan untuk menepati janji. Standar kesetiaan termasuk kewajiban mengikuti pelayanan yang di tawarkan kepada klien.
Kode etik keperawatan profesional
ÒKode etik merupakan sekumpulan prinsip petunjuk yang disetujui oleh semua anggota suatu profesi. Merupakan pedoman untuk membantu suatu kelompok profesional jika timbul pernyataan tentang praktek atau perilaku yang benar.
ÒAdvokasi merujuk pada dukungan. Contoh: perawat menggunakan ruangan khusus untuk berdiskusi dengan dokter klien atau penyelenggaraan pelayanan kesehatan mengenai hasil pemeriksaan diagnostik klien.
ÒTanggung jawab merujuk pada keinginan untuk melaksanakan kewajiban dan memenuhi janji. Contoh: perawat bertanggung jawab terhadap tindakan yang diberikan untuk membantu proses kesehatan klien.
ÒAkuntabilitas merujuk kpd kemampuan seseorang utk menjelaskan alasan atas tindakannya.
ÒKerahasiaan. Dlm pelayanan kesehatan mbuat aturan ttg perlindungan thdp informasi kesehatan personal klien. Bila hal ini di langgar akan mdptkan sangsi thdp pelanggaran. Contoh: perawat tdk dpt menyalin rekam medis tanpa ijin dr klien. Perawat jg tdk dpt mbagi informasi ttg pelayanan kesehatan klien, hasil laboratorium, diagnosis, & prognosis kpd org lain tanpa seijin klien.

  Formulir persetujuan yg tlh ditanda tangani oleh klien di buat utk mbantu proses pengobatan klien & prosedur2 yg berbahaya spt operasi, kemoterapi & penelitian yang melibatkan klien. Klien menanda tangani formulir tsbt umumnya saat masuk rawat inap di RS / fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Klien / yg mewakilinya harus menanda tangani formulir persetujuan khusus / pengobatan sblm pelaksanaan prosedur tertentu secara terpisah.

  Informed consent

—persetujuan individu terhadap pelaksanaan suatu tindakan seperti operasi / prosedur diagnostik invasif, berdasarkan pemberitahuan lengkap terhadap resiko, manfaat, alternatif dan akibat penolakan.
—Informed consent adalah bagian dari hubungan antara penyediaan kesehatan dengan klien/ pengguna layanan kesehatan. Hal ini di berikan pada pasien saat pasien sedang tidak dalam keaadaan di bawah pengaruh narkotik.
—Tanda tanggan perawat sebagai saksi menunjukan bahwa klien memberikan persetujuan dengan sukarela, tanda tanggan klien adalah asli dan klien mampu untuk memberikan persetujuan.
—Saat perawat memberikan formulir persetujuan, perawat harus memastikan bahwa klien memahami prosedur yang akan di jalani. Bila klien menyangkal/ perawat meragukan kepahaman klien, beritahukan dokter, penyedia layana kesehatan lain, atau pengawasan keperawatan. Jika klien tetap menolak prosedur, maka hal ini harus didokumentasihan secara tertulis, di tanda tangani, dan di sksikkan oleh pihak.
—Siswa keperawatan tidak boleh dan tidak bertanggung jawab atas persetujuan tersebut karena mereka tidak memiliki kekuatan hukum.
—Orang tua merupakan wali bagi klien anak sehingga mereka merupakan pihak yang menyatakan persetujuan.
Managemen resiko dalam dokumentasi keperawatan
ÒManagemen resiko adalah sistem yang menjamin pelayanan keperawatan yang tepat dan berusahamengenai potensi bahaya dan menghilangkannya sebelum terjadi.
Langkah2  dalam managemen resiko adalah mengenali resiko yang mungkin, mnganalisisnya, melakukan tindakan untuk mengurangi resiko tersebut, dan mengevaluasi langkah yang telah diambil. Salah satu alat yang digunakan dalam managemen resiko adalah laporan insiden atau laporan kejadian.
Òlaporan kejadian memberikan data dasar untuk penelitian selanjutnya dalam upaya menjelaskan penyimpangan dari standard pelayanan, memperbaiki tindakan yang diperlukan untuk mencegah frequency dan untuk menghindarkan management resiko yang akan terulang.

Contoh: Klien atau pengunjung terjatuh atau cidera; gagal mengikuti perintah dokter atau penyelenggara pelayanan kesehatan; keluhan dari keluarga, klien, dokter, penyelenggara pelayanan keksehatan atau departement RS lainnya; kesalahan tekhnik atau prosedural; dan malfungsi alat atau produk.

Jangan pernah melakukan dokumentasi laporan kejadian di dalam rekam medis.

—Bagi perawat alasan meningkatkan kualitas dan program management resiko merupakan  kualitas pelayanan tertinggi.
—Beberapa perusahaan asuransi, medis, keperawatan, RS mewajibkan pelaksanaan peningkatkan kualitas dan management resiko.
—Salah satu potensi resiko yang terjadi adalah berhubungan dengan penggunaan alat pengawas elektronik. Di ruang operasi, penghitungan kassa, jarum dan instrument, merupakan standard operasi rutin untuk mencegah cedera pada klien dan tuntutan hukum. Penghitungan alat pada akhir prosedur adalah kewajiban dan tanggung jawab perawat. Jika klien menderita cedera akibat adanya kassa yang tertinggal dalam tubuh sementara perawat telah menuliskan jumlah penghitungn kassa yang benar, maka RS dapat dituntut secara hukum.

2 thoughts on “Aspek legal, etik & managemen resiko dalam dokumentasi keperawatan

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s