Pengertian
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau resiko  perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (a Carpenito, 2000).
Gordon (1976) mendefinisikan bahwa diagnosa keperawatan adalah “masalah kesehatan actual dan potensial dimana perawat berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, dia mampu dan mempunyai kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan”. Kewanangan tersebut didasarkan pada standar praktek keperawatan dan etik keperawatan yang berlaku di Indonesia
NANDA menyatakan bahwa diagnosa keperawatan adalah ”keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat”.
Semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh data, dimana menurut NANDA diartikan sebagai ”defenisi karakteristik”. Definisi karakteristik tersebut dinamakan ”Tanda dan gejala”, Tanda adalah sesuatu yang dapat diobservasi dan gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klien.

Diagnosa keperawatan menjadi dasar untuk pemilihan tindakan keperawatan untuk mencapai hasil bagi anda, sebagai perawat, yang dapat diandalakan(NANDA Internasional, 2007)

Diagnosa keperawatan berfokus pada, respon aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan dibandingkan dengan kejadian fisiologis, komplikasi, atau penyakit.

Tujuan Pencatatan Diagnosa Keperawatan

¢  Menyediakan definisi yang tepat yang dapat memberikan bahasa yang sama dalam memahami kebutuhan klien bagi semua anggota tim pelayanan kesehatan.

¢  Memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan apa yang mereka lakukan sendiri, dengan profesi pelayanan kesehatan yang lain, dan masyarakat.

¢  Membedakan peran perawat dari dokter atau penyelenggara pelayanan kesehatan lain.

¢  Membantu perawat berfokus pada bidang praktik keperawatan.

¢  Membantu mengembangkan pengetahuan keperawatan.

PERBEDAAN DIAGNOSA MEDIS DAN PERAWATAN

Diagnosa Medis

¢  Fokus: Faktor-faktor pengobatan penyakit

¢  Orientasi: Keadaan patologis

¢  Cenderung tetap, mulai sakit sampai sembuh

¢  Mengarah pada tindakan medis yang sebagai dilimpahkan kepada perawat

¢  Diagnosa medis melengkapi diagnosa keperawatan

                        Diagnosa Keperawatan

¢  Fokus: reaksi/ respon klien terhadap tidakan keperawatan dan tindakan medis/ lainya

¢  Orientasi: kebutuhan dasar individu

¢  Berubah sesuai perubahan responden klien

¢  Mengarah pada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan dan evaluasinya

¢  Diagnosa keperawatan melengkapi diagnosa medis

Langkah-langkah dalam diagnosa keperawatan dapat dibedakan menjadi:

  1. Klasifikasi dan Analisa Data
  2. Interpretasi Data
  3. Validasi Data
  4. Perumusan Diagnosa Keperawatan
    1.      KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA

Pengelompokan data adalah mengelompokan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahnnya. Setelah data dikelompokan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah klien dan merumuskannya. Pengelompokan data dapat disusun berdasarkan ”pola respon manusia ( taksomi NANDA )” dan atau ”pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)”.

PENGGOLONGAN MASALAH KEPERAWATAN

RESPON MANUSIA” (TAKSONOMI NANDA I): 9 pola

—  Pertukaran

—  Komunikasi

—  Berhubungan

—  Nilai nilai

—  Pilihan

—  Bergerak

—  Penafsiran

—  Pengetahuan

—  Perasaan

¢  ”POLA FUNGSI KESEHATAN”: 11 pola (Gordon, 1982 cited in Asih, 1994)

¢  Persepsi Kesehatan: pola penatalaksanaan kesehatan

¢  Nutrisi: pola metabolisma

¢  Pola eliminas

¢  Aktifitas: pola latihan

¢  Kognitif: pola istirahat

¢  Kognitif: pola perseptual

¢  Persepsi diri: pola konsep diri

¢  Peran: pola berhubungan

¢  Seksualitas: pola reproduktif

¢  Koping: pola toleransi stress

¢  Nilai: pola keyakinan

2.      IDENTIFIKASI

Dari daftar data yang dikumpulkan, maka perawat dapat mengidentifikasi daftar kebutuhan dan masalah klien dengan menggambarkan adanya suatu sebab-akibat yang dapat digambarkan sebagai ”pohon masalah” (Problem Tree).

POHON MASALAH

¢  Langkah-langkah dalam pohon masalah adalah:

—  Tentukan masalah utama (core problem) berdasarkan identifikasi data subyektif (keluhan utama) dan obyektif (data-data mayor)

—  Identifikasi penyebab (E) dari masalah utama.

—  Identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama (akar dari masalah)

—  Identifikasi penyebab dari penyebab masalah

3.      VALIDASI DATA

Pada tahap ini perawat memvalidasi data yang ada secara akurat yang dilakukan bersama klien/ keluarga dan atau masyarakat. Validasi tersebut dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan dan peryataan yang reflektif kepada klien / keluarga tentang kejelasan interpretasi data. ( Iyer, taptich & Bernocchi-Losey, 1996)

Menurut price ada beberapa indikasi pertanyaan tentang respon yang menentukan diagnosa keperawatan:

¢  Apakah data dasar mencukupi, akurat dan berasal dari beberapa konsep keperawatan?

¢  Apakah data yang signifikan menunjukan gangguan pola?

¢  Apakah ada data-data subyektif dan obyektif mendukung terjadinya gangguan pola pada klien?

¢  Apakah diagnosa keperawatan yang ada berdasarkan pemahaman ilmu keperawatan dan keahlian klinik?

¢  Apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat dicegah, dikurangi dan diselesaikan dengan melakukan tindakan keperawatan yang independen?

4.      MERUMUSKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan menurut Carpentio (2000) dapat dibedakan menjadi 5 kategori:

(1) Aktual

(2) Resiko

(3) Kemungkinan

(4) Keperawatan welness

(5) Keperawatan Sindrom

1.      Aktual:

menjelaskan maslah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan.

Syarat: menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES. Syindrom (S) harus memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagai kriteria minor dari pedoman diagnosa NANDA.

Misalnya, ada data: muntah, diare, dan turgor jelek selama 3 hari

Diagnosa: Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan secara abnormal (Taylor, Lilis & LeMone, 1988, p. 283).

2.      Resiko:

menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi (Keliat, 1990)

Syarat: menegakkan resiko diagnosa keperawatan adanya unsur PE (problem dan etiologi). Penggunaan istilah ” resiko dan resiko tinggi” tergantung dari tingkat keparahan / kerentanan terhadap masalah.

Diagnosa:”Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yang terus menerus”.

3.      Kemungkinan:

menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada tapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah (Keliat, 1990).

Syarat  menegakkan kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respon (Problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada.

Diagnosa: Kemungkinan gangguan konsep diri: rendah diri/ terisolasi berhubungan dengan konsep diri.

4.      Diagnosa Keperawatan ”wellness”

Diagnosa Keperawatan wellnees (sejahtera) adalah keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi. Ada 2 kunci yang harus ada:

(1) Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi

(2) Adanya status dan fungsi yang efektif

Pernyataan diagnosa keperawatan yang dituliskan adalah ”potensial untuk peningkatan ……”. Perlu dicatat bahwa diagnosa keperawatan kategori ini tidak mengandung unsur ”faktor yang berhubungan”.

¢  Contoh : Potensial peningkatan hubungan dalam keluarga

¢  Hasil yang diharapkan meliputi:

¢  Makan pagi bersama selama 5 hari / minggu

¢  Melibatkan anak dalam pengambilan keputusan keluarga

¢  Menjaga kerahasian setiap anggota keluarga

5. Diagnosa Keperawatan ”Syndrome”

Diagnosa Keperawatan sindrom adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan aktual dan resiko tinggi yang diperkirakan akan muncul/ timbul karena suatu kejadian / situasi tertentu. Manfaat diagnosa keperawatan sindrom adalah agar perawat selalu waspada dan memerlukan keahlian perawat dalam setiap melakukan pengkajian dan tindakan keperawatan.

¢  Menurut NANDA ada 2 diagnosa keperawatan sindrom:  

(1)   Syndrom trauma pemerkosaan (Rape trauma syndrome) pada diagnosa keperawatan diatas lebih menunjukkan adanya kelompok tanda dan gejala dari pada kelompok diagnosa keperawatan. Tanda dan gejala terserabut meliputi:

- Cemas; takut; sedih; gangguan istirahat dan tidur; dan resiko tinggi nyeri    sewaktu melakukan hubungan seksual.

(2)Resiko sindrom penyalahgunaan (Risk for Disuse Syndrome)

CONTOH RESIKO SYNDROM PENYALAHGUNAAN

¢  Resiko Konseptual

¢  Resiko perubahan fungsi pernapasaan

¢  Resiko infeksi

¢  Resiko Trombosis

¢  Resiko Gangguan aktivitas

¢  Resiko perlukaanKerusakan mobilisasi fisik

¢  Resiko gangguan proses pikir

¢  Resiko gangguan gambaran diri

¢  Resiko ketidakberdayaan (Powerlessness)

¢  Resiko kerusakan Integritas jaringan

UNSUR PENULISAN AKTUAL & RESIKO DIAGNOSA KEPERAWATAN

¢  Setelah diagnosa keperawatan diputuskan, maka perlu dilakukan penulisan diagnosa keperawatan sesuai standar yang ada. Diagnosa keperawatan dapat dituliskan dau daftar pernyataan (masalah dan penyebab) atau 3 daftar pernyataan (masalah – penyebeb – tanda dan gejala).

1)      Masalah (problem)

Tujuan penulisan pernyataan masalah adalah menjelaskan status kesehatan atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin.

2).  Etiologi (penyebab)

¢  Etiologi/ penyebab adalah faktor klinik dan personal yang dapat  merubah status kesehatan atau mempengaruhi perkembangan masalah. Hal ini biasa disebut related to dari pernyataan diagnosa keperawatan (Carpenito, 2000).

¢  Etiologi mengidentifikasi fisiologi, psikologis, spiritual dan factor-faktor lingkungan yang dipercaya berhubungan dengan masalah baik sebagai penyebab ataupun factor resiko. Karena etiologi mengidentifikasi factor yang mendukung terhadap masalah kesehatan klien, maka etiologi sebagai pedoman atau sasaran langsung dari intervensi keperawatan

Penulisan etiologi dari diagnosa keperawatan meliputi unsure PSMM

¢  P  = Patofisiologi dari penyakit

¢  S  = Situasi (keadaan lingkungan perawat)

¢  M  = Medication (pengobatan yang diberikan)

¢  M  = Maturasi (tingkat kematangan/ kedewasaan klien)

3). Defenisi Karakteristik

Data-data subyektif dan obyektif yang ditemukan sebagai komponen pendukung terhadap diagnosa keperawatan aktual dan resiko

 

KRITERIA PETUNJUK PENULISAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Taylor, Lillis & LeMone, 1997).

¢  Tulis maalah klien/ perubahan status kesehatan klien

¢  Pastikan bahwa masalah klien didahului adanya penyebab dan keduanya dihubungkan dengan kata ”sehubungan dengan (as related to)”.

¢  Defenisi karakteristik. Jika diikuti dengan penyebab kemudian dihubungkan dengan kata ” (as manifested by)”.

¢  Tulis istilah yang umum digunakan .

¢  Gunakan bahasa yang tidak memvonis.

¢  Pastikan bahwa pernyataan masalah menandakan apakah keadaan yang tidak sehat dari klien atau apa yang diharapkan klien bisa dirubah.

¢  Hindarkan menggunakan defenisi karakteristik, diagnosa medis atau sesuatu yang tidak bisa dirubah dalam pernyataan masalah.

¢  Baca ulang diagnosa keperawatan untuk memastikan bahwa pernyataan masalah bisa dicapai dan penyebabnya bisa diukur oleh perawat.

¢  Kenali masalah klien dibandingkan masalah Anda dengan pelayanan kesehatan

¢  Kenali masalah klien dibandingkan tindakan keperawatan

¢  Kenali masalah klien dibandingkan tujuan

¢  Gunakan pertimbangan profesional dibandingkan dugaan

¢  Hindari pernyataan yang tidak sesuai hukum

¢  Kenali masalah dan etiologi untuk menghindari pengulangan pernyataan

¢  Kenali satu masalah saja pada pernyataan diagnostik

 

Metode Pencatatan Diagnosa Keperawatan

Pengkajian status klien

Validasi data: Perawat memberitahukan

temuan dan juga melaporkan kondisi pasien

Interpretasi dan analisi data: temuan kelompok

Tanda kelompok: gelisah, kontak mata yang buruk, dll

Perilaku kelompok: maslah laporan, keraguan tentang apa yang diharapkan

Validasi data: Perawat memberitahukan

temuan dan juga melaporkan kondisi pasien

Cari Karakteristik Definisi: menggunakan

masalah dengan koping efektif

Diagnosa Keperawatan

 

SUMBER KESALAHAN DIAGNOSIS

1. Kesalahan Pengumpulan Data

Untuk menghindari kesalahan dalam pengumpulan data perawat harus memiliki pengetahuan dan keterampilan mengenai semua teknik pemeriksaan. Hindari data yang tidak akurat dan serta kumpulkan data dengan cara teratur.

2. Kesalahan Dalam Interpretasi dan Analisis Data

Setelah pengumpulan data, tinjau ulang data dasar untuk mengetahui apakah data yang sudah di dapat tersebut akurat. Meninjau ulang data bermanfaat untuk meyakinkan temuan fisik obyektif yang di ukur mendukung data subyektif

3. Kesalahan Dalam Pengelompokan Data

Terjadi saat data di kelompokkan terlalu cepat, tidak benar, atau tidak dikelompokan sama sekali. Penutupan pengelompokan data yang terlalu cepat terjadi saat perawat membuat diagnosa keperawatan sebelum mengelompokan semua data.

4. Kesalahan Dalam Pernyataan Diagnosa

Pemilihan pernyataan diagnosa yang benar akan menghasilkan pemilihan intervensi keperawatan dan hasil yang sesuai. Gunakan terminologi yang benar dalam menggambarka respon klien terhadap penyakit  dan kondisi klien.